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La PAC, certification des budgets publics

Résumé

L’Union européenne, dans ses traités, a imposé le confinement des valeurs des budgets publics à certaines limites, mais aussi la vérification des politiques nationales de convergence, pour la stabilité des prix et des taux d’intérêt, ainsi que des politiques caractérisées par une gestion durable et saine des ressources publiques. Tout ceci implique un contrôle et une sécurité des données incluses dans le budget public national. Cet objectif est la finalité de la PAC (Certification des budgets), qui caractérise actuellement l’activité de l’administration publique italienne et qui apportera des bénéfices significatifs du point de vue de la planification et des politiques financières pour couvrir la dette publique.

Nombre de pages : 6

Cette publication est actuellement disponible uniquement en italien.

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Libri e Quaderni di Ricerca

Il percorso per la certificazione dei bilanci pubblici, il PAC

Abstract

L’Unione Euroopea nei suoi trattati ha imposto il contenimento dei valori del bilancio pubblico entro determinati limiti  ma anche a verifiche delle politiche nazionali di convergenza, per la stabilità dei prezzi e dei tassi di interesse, nonché di politiche caratterizzate da una sostenibile e sana gestione delle risorse pubbliche. Tutto questo comporta un controllo ed una sicurezza dei dati inseriti nel Bilancio pubblico Nazionale. Quest’obiettivo è il traguardo del PAC (percorso per la certificabilità dei bilanci), che caratterizza al momento l’attività della pubblica amministrazione italiana  e che porterà notevoli vantaggi da un punto di vista della programmazione e delle politiche finanziarie di copertura del debito dello stato.

Numéro di pagine : 6

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Politique et Diplomatie

Déficit ou excédent sanitaire ? Beaucoup de questions, peu de certitudes

Le Ministère de la Santé a été fondé en Italie en 1958 pour la protection de la santé individuelle et de l’intérêt collectif à mener une vie saine et hygiénique.

Après une nouvelle phase de trente ans d’études, de discussions et de revendications de figures symbolisant les forces politiques et syndicales, la loi n° 833 du 23 décembre 1978 a décrété la dissolution définitive de l’ancien régime mutualiste et a créé le Service National de Santé, de nombreuses années après la loi fondatrice du ministère et la déclaration d’Alma Ata reconnue par tous les pays du monde.

La déclaration de la Conférence internationale, tout d’abord voulue par l’Organisation mondiale de la santé et tenue juste avant la promulgation de la réforme sanitaire italienne, engage tous les gouvernements à accorder l’attention voulue à la santé des populations dans le sens élevé du bien-être physique, mental et social (donc pas seulement l’absence de maladie) afin de réduire les disparités existantes concernant l’état de santé des individus appartenant à des pays moins développés par rapport aux pays plus riches.

La loi de la réforme de la santé est tout aussi ambitieuse, caractérisée par des éléments profondément novateurs et largement « éthiques » puisqu’elle vise à mettre en œuvre

  • l’éducation sanitaire des « citoyens du monde »,
  • les activités de prévention, de traitement et de réadaptation ainsi que
  • l’assistance pharmaceutique, et tout cela gratuitement pour les utilisateurs.

Dans cette perspective, le Fonds national de la santé est un instrument clé du système, avec des allocations annuelles établies par droit financier et inscrites dans des chapitres distincts du compte courant et du capital du budget de l’État, afin également de combler, conformément à ce qui était souhaité au niveau planétaire avec la déclaration d’Alma Ata, le fossé entre les régions riches et les régions pauvres du « beau pays » (l’Italie).

La gestion du Fonds aurait redistribué des ressources financières garantissant la correspondance maximale entre la demande sanitaire du citoyen et les services fournis, de manière à obtenir pour chaque citoyen des conditions sanitaires optimales réelles (tous « en santé »).

En fait, au cours des quarante années de réforme des soins de santé, une série de problèmes constants et de plus en plus pressants du processus de financement du système ont été mis en évidence :

  • Au départ, le plan sanitaire national prévu, en tant qu’acte de planification économique nationale plus générale, a été élaboré plusieurs années après l’entrée en vigueur de la loi n° 833/78 pour diverses raisons, dont le manque de connaissance des variables qui composent le système (établissements de santé, personnel, etc.), les profondes différences entre les réalités régionales et, surtout, la difficile détermination du Fonds national de la santé en présence simultanée de transformations de structures et d’institutions ;
  • En 1992, l’insoutenabilité du remboursement par l’État des dépenses énumérées a conduit à la privatisation des établissements de santé de base, des entreprises de soins de santé actuelles et des hôpitaux, ainsi qu’à une répartition des responsabilités au niveau régional qui a jeté les bases d’une configuration imprévisible de systèmes de santé régionaux diversifiés et, parfois, « hors contrôle » au point d’imposer des « plans de déficit » et même des « commissaires » ;
  • En ce qui concerne les services de santé, l’État est devenu de plus en plus incisif dans son rôle de contrôleur des dépenses régionales de santé, délimitant son rôle originel principalement à la définition des niveaux essentiels de soins (LEA) et contribuant aux dépenses avec le financement des LEA, que les Régions responsables de la couverture des déficits générés doivent assurer en vertu de l’essentialité des services indiqués, avec un transfert clair de responsabilité et comme garantie d’uniformité de traitement sur l’ensemble du territoire national.

De cette manière, un système complexe est mis en œuvre, allant des « plans de recouvrement des déficits » aux « tableaux de suivi », jusqu’à la vérification des dépenses pour des éléments uniques dans les états financiers des unités de santé individuelles.

Dans le dernier rapport de suivi du Bureau de la comptabilité générale de juillet 2 017, il est indiqué que la tendance à la hausse des dépenses de santé a été considérablement contenue au fil des ans, grâce aux conseils attentifs fournis dans le cadre d’un processus réglementaire tout aussi complexe.

La tendance à contenir cet important élément de dépenses de l’administration publique est confirmée par l’arrêt indépendant de la Cour des comptes concernant les autorités locales qui, dans sa résolution n° 3/SEZAUT/2018 par rapport au scénario général des dépenses publiques courantes, note que les dépenses de santé relatives, pour la période de trois ans 2014/2016 et par rapport à 2013, n’augmentent que de 3 milliards sur 21 des dépenses totales. En termes réels, les dépenses de santé ne sont pas seulement stabilisées en 2016, mais devraient diminuer jusqu’en 2020.

Le rapport délibéré au Parlement sur la gestion financière des services de santé régionaux ne manque pas de signaler un retard constant dans l’allocation du Fonds national de la santé qui affecte la gestion efficace des ressources, ainsi que la présence d’une représentation comptable « opaque » et l’absence de « paramètres objectifs pour la définition du coût des niveaux de soins essentiels » (LEA).

Et tout cela sans aucune variation sur la « performance » du Service National de Santé, comme l’a déclaré le même Bureau de Comptabilité Générale de l’État depuis le premier, et jusqu’au dernier, rapport de suivi, soutenant l’assurance avec la certification de l’Organisation Mondiale de la Santé attestant de notre Service de Santé parmi « …. les premières places dans le contexte européen et mondial, pour la qualité des services, ainsi que pour l’équité et l’universalité de l’accès aux soins…. ».

Mais quelque chose ne marche pas et pas seulement selon le sentiment collectif de ceux qui, malgré eux, sont citoyens et utilisateurs de soins de santé :

  • les délais bureaucratiques semblent être plus longs que les examens médicaux, même lorsque, de plus en plus rarement, le médecin généraliste surchargé est en mesure de les effectuer ;
  • les temps d’hospitalisation « standards » dans la DRG (Le groupe lié au diagnostic est une classification assez élevée des admissions, définie de manière à être significative d’un point de vue clinique et homogène sur la base des ressources absorbées et, par conséquent, des coûts de production des soins hospitaliers, et pour cette raison, il est utilisé pour l’allocation des ressources financières aux structures de la S.S.N) semblent réduits au « minimum », si on les compare à la nouvelle frontière de la médecine de genre ou aux besoins d’une assistance personnalisée et qualifiée ;
  • les « blouses blanches » publiques représentent environ 20 %, ainsi que le personnel administratif, du nombre total d’employés des agences sanitaires et hospitalières, et l’engorgement constant de certains services, principalement de grands hôpitaux, ne respecte pas une relation « médecin /patient» plus adaptée pour assurer la présence d’une relation humaine essentielle avec les patients.

Ainsi, en termes de coûts de santé, de nombreuses publications de presse spécialisées (ex : « Il Fatto Quotidiano », « Fasi » et « Redazione DottNet »), suite aux documents précités, font état de situations peu rassurantes et inquiétantes et d’un déficit financier préoccupant. Cet etat de fait se référant à un peu moins de la moitié des hôpitaux italiens dispersés de façon complètement aléatoire sur le territoire italien et ceci malgré la généralisation, est plus grave pour les régions devant réduire leurs déficit en plus des augmentations de l’IRPEF régional !

Une série de questions peuvent surgir des quelques lignes de réflexion données, parmi lesquelles les suivantes sont considérées comme étant de la plus grande importance :

  1. Les niveaux d’assistance essentiels (LEA) sont-ils réellement garantis de manière uniforme par toutes les Régions ?
  2. Les plans de redressement du déficit sont-ils mis en œuvre ou en cours de mise en œuvre et contribuent-ils à la réalisation de l’objectif ?
  3. Les coûts strictement liés aux soins de santé, compte tenu de la complexité de l’entreprise, sont-ils les seules sources de dépenses qui ont été mises sous observation ?

Les réponses sont-elles assurément véridiques ?

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Politica e Diplomazia

Deficit o avanzo sanitario? Tante domande poche certezze

Il Ministero della Sanità nasce in Italia nel 1958, per la tutela della salute individuale e dell’interesse collettivo alla conduzione di una vita sana ed igienica.

Dopo un’ulteriore fase trentennale di studi, discussioni, rivendicazioni di personaggi simboleggianti forze politiche e sindacali, con la legge 23 dicembre 1978 n.833 si decreta il definitivo dissolvimento del previgente regime mutualistico e si istituisce il Servizio Sanitario Nazionale; in ritardo di molti anni rispetto alla Legge costitutiva del Ministero ed alla dichiarazione di Alma Ata nella quale tutti i Paesi del mondo si sono riconosciuti.

La dichiarazione della Conferenza internazionale, voluta in primis dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e tenutasi poco prima dell’emanazione della riforma sanitaria italiana, impegna tutti i governi a porre la dovuta attenzione alla salute delle popolazioni nell’elevata accezione di benessere fisico, mentale e sociale (quindi, non solo assenza di malattia) anche al fine di ridurre le disparità esistenti circa lo stato di salute degli individui appartenenti ai Paesi meno sviluppati rispetto a quelli più ricchi.

La legge di riforma sanitaria è altrettanto ambiziosa, connotata da elementi profondamente innovativi ed ampiamente “etica” poiché finalizzata ad attuare

  • l’educazione sanitaria dei “cittadini del mondo”,
  • le attività di prevenzione,
  • cura e riabilitazione nonché l’assistenza farmaceutica, e tutto ciò gratuitamente per i fruitori.

In questa prospettiva il Fondo Sanitario Nazionale è strumento cardine del sistema, con stanziamenti annualmente stabiliti con legge finanziaria ed iscritti in distinti capitoli di parte corrente e in conto capitale del bilancio statale, così da colmare, concordemente a quanto auspicato a livello planetario con la dichiarazione di Alma Ata, anche il divario tra regioni ricche e regioni povere del “bel paese” (l’Italia).

La gestione del Fondo avrebbe redistribuito risorse finanziarie garantendo la massima corrispondenza tra domanda sanitaria del cittadino e servizi erogati, così da realizzare per ogni cittadino reali condizioni igienico sanitarie ottimali ( tutti “in salute”).

Di fatto, nei quarant’anni di vigenza della riforma sanitaria, una serie di problemi costanti e sempre più pressanti si sono evidenziati proprio nel processo di finanziamento del sistema:

  • inizialmente il previsto Piano Sanitario Nazionale, quale atto programmatorio della più generale programmazione economica nazionale, è stato elaborato vari anni a seguire l’entrata in vigore della legge n.833/78 per una molteplicità di ragioni, tra le quali la scarsa conoscenza delle variabili costitutive del sistema (strutture sanitarie, personale, ecc.), le profonde differenze tra le realtà regionali e, soprattutto, la difficile determinazione del Fondo Sanitario Nazionale nella contemporanea presenza di trasformazioni di strutture ed istituzioni;
  • nel 1992 l’insostenibilità del finanziamento statale a “piè di lista” porta all’aziendalizzazione delle strutture sanitarie di base, attuali aziende sanitarie ed ospedaliere, oltre che ad una distribuzione delle responsabilità a livello regionale che pone le basi per un’imprevedibile configurazione di sistemi sanitari regionali diversificati e, a volte, tanto “fuori controllo” da imporre “Piani di rientro” e finanche “commissariamenti”;
  • sul versante delle prestazioni sanitarie lo Stato assurge sempre più incisivamente al ruolo di controllore della spesa sanitaria regionale, delimitando il suo ruolo originario prevalentemente alla definizione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) e concorrendo alla spesa con il finanziamento dei LEA, che le Regioni, cui compete la copertura di eventuali disavanzi generati, devono assicurare in forza dell’essenzialità dei servizi indicati, con un evidente trasferimento di responsabilità ed a garanzia dell’uniformità di trattamento su tutto il territorio nazionale.

S’implementa in tal modo un sistema complesso, che va dai “Piani di rientro” ai “Tavoli di monitoraggio”, fino alle verifiche di singole voci di spesa nei bilanci aziendali delle singole unità sanitarie.

Nell’ultimo Rapporto di monitoraggio della Ragioneria generale dello Stato del luglio 2017, si afferma che la dinamica al rialzo della spesa sanitaria si è notevolmente contenuta negli anni, grazie alla guida oculata condotta con un processo normativo altrettanto complesso.

La tendenza al contenimento di tale importante voce di spesa della Pubblica Amministrazione è confermata dall’autonomo giudizio della Corte dei Conti riferito alle autonomie locali che, con deliberazione n.3/SEZAUT/2018 in relazione allo scenario generale della spesa pubblica corrente, rileva che la relativa spesa sanitaria, per il triennio 2014/2016 e rispetto all’anno 2013, aumenta il proprio peso nella misura di soli 3 miliardi su 21 di spesa complessiva (… non è poco ?,, la dizione non è chiara!!). Ed in termini reali la spesa sanitaria risulta non solo stabilizzata nel 2016 ma prospetticamente in decremento fino al 2020.

Il deliberato Referto al Parlamento sulla gestione finanziaria dei servizi sanitari regionali non manca di rimarcare un costante ritardo statale nella ripartizione del Fondo sanitario nazionale che pregiudica un’efficiente gestione delle risorse, oltre che la presenza di una rappresentazione contabile “opaca” e la carenza di “parametri obiettivi per la definizione del costo dei Livelli Essenziali di Assistenza” (LEA).

E tutto ciò senza alcuna variazione sulla “performance” del Servizio Sanitario Nazionale, come afferma la stessa Ragioneria generale dello Stato sin dal primo, e fino all’ultimo, rapporto di monitoraggio, supportando la rassicurazione con la certificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità attestante il nostro Servizio Sanitario tra i “… primi posti nel contesto europeo e mondiale, per la qualità delle prestazioni, nonché l’equità e l’universalità di accesso alle cure …”.

Ma qualcosa non torna e non solo nel sentire collettivo di chi, proprio malgrado, è cittadino fruitore sanitario:

  • i tempi burocratici sembrano più lunghi dei tempi di visita medica, anche quando, sempre più raramente, l’oberato medico di base riesce ad effettuarla;
  • i tempi di degenza ospedaliera “standardizzata” nei DRG (il Diagnosis Related Group è una classificazione piuttosto elevata di ricoveri, definiti in modo da risultare significativi sotto il profilo clinico ed omogenee dal punto di vista delle risorse assorbite e quindi dei costi di produzione dell’assistenza ospedaliera, e per tale motivo viene utilizzato per l’assegnazione delle risorse finanziarie alle strutture del S.S.N) sembrano ridotti al “minimo”, se rapportati alla nuova frontiera della medicina di genere o alle esigenze di un’assistenza personalizzata e qualificata;
  • i “camici bianchi” pubblici rappresentano circa il 20%, al pari degli amministrativi, del totale dei dipendenti delle Aziende sanitarie e ospedaliere, ed il costante intasamento di alcuni reparti, per lo più di grandi ospedali, manca di rispettare un rapporto “medico/degenti” più idoneo ad assicurare la presenza di un imprescindibile rapporto umano con gli assistiti.

E così, sul fronte dei costi della sanità numerose pubblicazioni di stampa specializzata (es. “Il fatto quotidiano”, “Fasi” e “Redazione DottNet”), successive ai documenti sopra citati, riportano situazioni di bilancio non del tutto rassicuranti ed in preoccupante disavanzo finanziario (deficit); e ciò con riferimento a poco meno della metà degli ospedali italiani, dislocati a “macchia di leopardo” da nord a sud sullo stivale, e nonostante i generalizzati, ma più incisivi per le Regioni in “rientro”, incrementi delle addizionali regionali IRPEF !

Possono scaturire una serie di domande dalle poche righe di riflessione riportate, tra le quali si ritengono di maggiore rilevanza le seguenti:

  1. I LEA sono veramente garantiti uniformemente da tutte le Regioni?
  2. I Piani di rientro attuati o in corso di attuazione sono strumentali all’obiettivo?
  3. I costi di natura strettamente sanitaria, considerata la complessità aziendale, sono le uniche fonti di spesa ad essere state messe sotto osservazione?

Le risposte potranno avere certezza di verità?