Il dolore oncologico. Come diagnosticare il tumore attraverso l’osservazione del dolore

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La pratica medica ha sviluppato una significativa esperienza nell’osservazione del dolore connesso alla malattia tumorale, tant’è che si è arrivati al punto in cui l’analisi del sintomo in relazione alla sua localizzazione diventa un serio indizio della presenza di possibili metastasi.

La prima cosa da fare prima di una qualsiasi terapia scheletrico-muscolare è quella di considerare la possibile causa del dolore evidenziato; in genere localizzato nella spalla, gomito, mano, colonna vertebrale in toto, fino al coccige, e poi al bacino, anca, ginocchio, caviglia e piede.

In genere, la localizzazione tumorale da dolore alla colonna è più frequente nel tratto lombare che in quello cervicale e di solito è da “metastasi”, conseguenza della migrazione cellulare tramite il flusso ematico in altri organi e sedi; tale diffusione si può determinare anche per via linfatica o mediante un meccanismo di invasione locale e di infiltrazione nei tessuti circostanti (si veda, Medical-surgical nursing: concepts and clinical practice, ed.4, St. Louis, 1991, Mosby, modificato da Phipps J.S. & al.).

In tali casi, le cellule maligne continuano a riprodursi anche nelle sedi secondarie dando origine a nuove lesioni o tumori.

È necessario precisare che il 30% dei pazienti affetti da cancro appena diagnosticato presentano metastasi clinicamente distinguibili; almeno il 30-40% dei restanti pazienti clinicamente liberi da metastasi “covano” lesioni occulte; solo un terzo degli individui con diagnosi recente del cancro potranno essere curati con modalità terapeutiche locali, e tale percentuale può anche risultare ottimistica.

Numerosi soggetti sviluppano la malattia metastatica in molte sedi a causa della potenziale diffusione della patologia. Una “colonia metastatica” è il risultato finale di una serie complessa d’interazioni “tumore-ospite” che viene chiamato “processo metastatico a cascata”.

Una volta che il tumore primario ha esordito e inizia a muoversi per invasione locale, si manifesta l’angiogenesi (i vasi sanguigni del tessuto circostante crescono all’interno del tumore solido). Le cellule tumorali invadono quindi i vasi ospiti e vengono liberate nel sistema di drenaggio venoso. La tipica modalità di diffusione e la sede finale delle metastasi varia con il tipo di tumore e dei tessuti dai quali ha esordio. Le caratteristiche del flusso ematico, del drenaggio venoso e dei canali linfatici determinano il tipo di distribuzione delle metastasi.

A titolo di esempio, i tumori prostatici (carcinoma) si diffondono alle ossa della pelvi ed alle vertebre attraverso il sistema linfatico, e talvolta esordiscono come lombalgia e/o dolore pelvico che si irradia lungo le gambe. I tumori primitivi delle ossa, come il Sarcoma osteogenico, metastatizzano inizialmente nei polmoni. L’alta proporzione di metastasi ossee nel cancro del seno, della prostata e dei polmoni è un esempio della selezione di un organo specifico da parte delle cellule tumorali (si veda, Woodhouse et al.,1997).

Per alcuni tumori, come il Melanoma maligno, non si ravvisa la presenza di un modello tipico di manifestazione con possibilità di diffusione in ogni parte del corpo. Per tale motivo è necessario attenzionare eventuali “nei” presenti nel corpo.

Le sedi più frequenti per le localizzazioni metastatiche sono quindi da riferire alle:

  1. Ossa,
  2. Linfonodi,
  3. Polmoni,
  4. Fegato,
  5. Cervello

Qual’è dunque il ruolo del fisioterapista? La figura professionale del fisioterapista (o del neuro fisiatra) presenta le qualità adatte per poter osservare i sintomi che colpiscono uno dei quattro sistemi sotto specificati, mediante una valutazione effettuata sulla presenza di dolore, nausea, vomito e vertigini:

  • Sistema scheletrico,
  • Sistema nervoso centrale (SNC),
  • Sistema polmonare,
  • Sistema epatico.

Sistema scheletrico

La compressione del midollo spinale da metastasi può manifestarsi come dolore alla schiena, debolezza agli arti inferiori e sintomi intestinali/vescicali. Il 50% dei pazienti con dolore di schiena provocato da tumore maligno lamenta un trauma o una lesione precedenti, che giustifica la presenza della sintomatologia dolorosa. Il fisioterapista si trova di fronte alla necessità di valutare il tipo di dolore e la specifica sintomatologia:

  • Dolore miofasciale,
  • Dolore articolare,
  • Dolore radicolare,
  • Dolore arterioso, pleurico, trachea,
  • Dolore gastrointestinale,
  • Dolore a riposo,
  • Dolore con l’attività,
  • Dolore diffuso,
  • Dolore cronico.

Analizzarne le caratteristiche:

    • Sede e tipologia d’insorgenza,
    • Descrizione,
    • Intensità,
    • Durata,
    • Frequenza

Va inoltre definita la tipologia dolorifica:

  • Vascolare,
  • Neurogeno,
  • Muscolo scheletrico,
  • Viscerale,
  • Emozionale;

non che l’origine:

  • Cutaneo,
  • Somatico profondo,
  • Riferito,
  • Viscerale

Il medico o il fisioterapeuta devono considerare che i pazienti spesso attribuiscono i sintomi ad un particolare evento. Il mal di schiena può precedere l’insorgenza dei sintomi neurologici negli individui affetti da cancro (tumore), sia nel caso di dolore di origine metastatica che in quello di origine primitiva.

I segni di compressione della radice nervosa possono essere il primo indizio della presenza del cancro, in particolare del linfoma, del Mieloma multiplo o del Cancro polmonare, del seno, della prostata o renale.

Lo scheletro è l’organo che viene più comunemente colpito dalle metastasi e da tumori che insorgono dal seno, prostata, tiroide, polmoni, reni, in quanto tali patologie mostrano di possedere una propensione per la diffusione ossea (si veda, Coleman, 1997). Il dolore osseo è la più comune complicanza della malattia ossea metastatica, ed è correlato al danno strutturale, al tasso di riassorbimento ed all’intrappolamento nervoso. Nel caso in cui le cellule tumorali si siano insediate nello scheletro non si mostra efficace alcuna terapia e può essere somministrata una cura di tipo palliativo. Occorre quindi prevenire tale circostanza.

Dolore osseo

Le cellule tumorali comunemente metastatizzano nelle zone più vascolarizzate dello scheletro, in particolare del midollo osseo dello scheletro assiale e nella parte terminale prossimale delle ossa lunghe (omero e femore), nella colonna vertebrale, nella pelvi e nelle coste.

La sintomatologia dolorosa è nella norma profonda, intrattabile e scarsamente localizzata, tal volta descritta come urente, o sorda ed incessante, e si accompagna a episodi trafittivi.

Il dolore peggiora con l’attività, specialmente nei casi di sforzi da carico. Si accentua sovente nelle fasi notturne, e non si ottiene sollievo attraverso il sonno né conservando la posizione sdraiata. La sintomatologia può manifestarsi intorno alle articolazioni a causa di modificazioni meccaniche, cliniche o ossee; sembra che il dolore ed il tasso di riassorbimento osseo siano tra loro collegati.

Spesso è interessato il periosto, che è molto innervato, il quale conferisce al dolore le sue qualità neurogeniche, in particolare la sua implacabilità e la sua intrattabilità.

E’ importante considerare che l’ipercalcemia (eccesso di calcio nel sangue) si manifesta frequentemente nei pazienti con malattia ossea metastatica e che presentano lesioni osteolitiche. E’ molto comune nei casi di tumore al Seno e di Mieloma, principalmente a causa del riassorbimento osseo, causato a sua volta dalla produzione di agenti ossei attivi da parte delle cellule tumorali, che stimolano il riassorbimento osteoclastico. L’ipercalcemia è caratterizzata da sintomi neurologici centrali, muscolo scheletrici.

Il dolore a riposo

Il dolore a riposo, conseguente a neoplasia, si manifesta solitamente nel corso della notte. Sebbene le neoplasie siano molto vascolarizzate (processo detto angiogenesi), la vascolarizzazione e i nutrienti dell’organo ospite possono essere compromessi simultaneamente,causando ischemie dei tessuti locali. Il dolore risveglia il paziente ed impedisce un riposo tranquillo.

Il soggetto può accusare una sintomatologia che si manifesta con lo sforzo da carico, o un lieve dolore osseo intermittente negli stadi iniziali,ma che diventa progressivamente più grave e costante. La sintomatologia dolorosa a riposo può insorgere per l’ischemia di un’ampia varietà di tessuti (ad esempio, malattia vascolare o crescita tumorale).

L’insorgenza acuta di un grave interessamento unilaterale di un arto, parestesia e paralisi segnalano la presenza di un’occlusione arteriosa acuta (malattia vascolare periferica: MVP).

Il dolore in tale situazione è descritto dal paziente come urente o lancinante e può essere accompagnato a parestesia. La sintomatologia dolorosa correlata all’ischemia dei tessuti cutanei e sottocutanei viene definita dalle persone colpite come urente e perforante.

Tutte queste cause occlusive di dolore nella norma peggiorano durante il sonno notturno e possono essere alleviate moderatamente lasciando penzolare dal letto la gamba interessata e da massaggi frequenti dell’arto.

Lo stesso dolore diventa cronico quando viene oltrepassato il tempo fisiologico per la guarigione; può persistere per un periodo da uno a sei mesi.

Conclusioni

Appare dunque necessario che il paziente presti attenzione alla propria sintomatologia dolorosa, cercando di localizzarla con precisione e di descriverne con chiarezza le modalità di manifestazione e i tempi ciclici della stessa, nel caso siano presenti.

La formazione di tale preliminare consapevolezza risulterà determinante nel guidare l’operatore sanitario nel processo di anamnesi, finalizzato all’individuazione della causa dello stato doloroso, che come abbiamo in precedenza descritto, può avere un’origine tumorale.

E’ certo che l’attenzione e la tempestività della reazione del paziente ai sintomi del dolore può concorrere ad un’efficace diagnosi preliminare sulla presenza di una lesione cancerosa, con maggiori probabilità di un contrasto efficace della malattia, con guarigione finale.

L’autore si riserva di continuare nella trattazione della tematica in un prossimo articolo, al fine di non rendere faticosa la lettura ed agevolare la comprensione dell’argomento, ritenuto di rilevante interesse per il pubblico per la possibilità di assumere una certa consapevolezza in tema di prevenzione delle malattie tumorali, per il tramite dell’analisi della sintomatologia dolorosa.

About Author

Ginecologo di indubbia fama e successo, ha maturato un’esperienza pluriennale. Ha realizzato ricerche nel campo della profilassi del tumore al seno, alla prostata ed al colon e si batte contro l’uso indiscriminato del vaccino.

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